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【概述】
  急性坏死肠炎(acute necrotizing enteritis)发病急骤,是小肠的急性炎症,因有广泛性出血,故又称急性出血性肠炎。各年龄小儿增色可得病。多见于学龄儿童,以4~10岁占绝大多数。春夏季发病较高(新生儿坏死性小肠结肠炎另设专节),近十年该病发病率明显下降。
  【诊断】
  当小儿突发腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有高热及中毒症状者,应考虑本病的可能。X线检查有助于诊断,腹部平片可见小肠积气、肠管外型僵硬,肠壁增厚,轮廓模糊,粘膜皱襞变粗,肠间隙增宽。部分病例可见肠壁气囊肿以及门静脉积气。
  【治疗措施】
  一般采用非手术疗效及对症处理。
  (1)禁食:血例和腹胀期间应禁食,必要时经鼻插十二指肠管行胃肠减压。待血便、腹胀减轻、大便潜血试验阴性后,逐渐恢复饮食。过早经口进食可使症状复发。
  (2)抢救中毒性休克:早期发现休克及时抢救??加ρ杆俨钩溲萘?,改善组织缺氧,采用低分子右旋糖酐,654-2注射液及人工冬眠疗法为主的抢救方案。
  (3)纠正脱水和电解质失衡:重症病例水与电解质失衡比较突出,低血钠和低血钾比较多见。因禁食时间较长,因此必须精确地计算出入量及热量,根据患儿年龄给予维持生理的需要量,并补足累积损失和继续损失量,小量多次输血。必要时给予肠道外静脉营养。
  (4)其他疗法:选用适当抗生素控制和预防继发感染。止血、止痛药变可同时应用。由于本病可能与过敏反应有关,应用肾上腺皮质激素可取得一定疗效。在极期可采用氢化可的松5~10mg/kg·d静点,好转后改为强的松1~2mg/kg·d,口服。有人不主张采用激素疗法,而应用东莨菪碱0.03~0.05mg/kg·d静点3~7日,症状控制后改为口服3~5日,有人试用抗变态反应药色苷酸钠(胶囊)5~10mg/次,每日4次,连服3~7天,有一定疗效。
  (5)中药、针灸疗法:血便及腹胀可用中药治疗,以清热解毒、凉血养阴为主,辅以活血化瘀。腹痛可针刺足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。
  (6)手术疗法:如肠梗阻症状明显,疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者,或X线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时,应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择切除吻合、减压造瘘以及腹腔引流等。
  【病因学】
  尚未完全了解,似与肠道非特异性感染及机体过敏反应等有关。大便培养多数无致病菌,有时培养出产气性芽胞荚膜杆菌及致病性大肠杆菌等。
  【病理改变】
  坏死性小肠炎的典型病理变化为坏死性炎症改变。自粘膜下层开始,随病变的扩大,可向肌层及粘膜层发展,使多处肠壁全层充血水肿甚至溃疡穿孔引起腹膜炎。病变多见于空肠下段和回肠上段,严重才全部小肠均可受累。一般呈散在性、节段性排列,有的为1~2段或2段以上,每段长短不一,最短10余cm,长者可达100cm,分界清楚。受损肠壁增厚,质脆失去弹性、扩张。重者浆膜面粗糙有纤维素附着,肠腔内充满果酱样血便。显微镜下可见病变肠壁各层均有炎症细胞浸润,以淋巴细胞、嗜酸性白细胞、单核细胞、浆细胞为主。粘膜可发生坏死或脱落,粘膜下层有大片出血坏死和水肿,毛细血管扩张充血。腹腔内可有混浊、脓性或血性渗液。病变恢复后不遗留慢性肉芽肿性改变,引起腹腔内粘连者少见。
  【临床表现】
  一般无前驱症状、起病急聚。主要表现腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、血便、发热,不少患儿在1~2日内出现严重中毒症状,甚至休克。腹痛为持续性,伴阵发性加剧。常为全腹痛,也可局限于病变部位。发病后不久即出现呕吐、腹泻。大便初为水样,含粘液、后即变为血便。部分病儿无腹泻,腹痛1~2日后即开始便血。便血量不等,大量便血者均为暗红色,伴有腐败腥臭味,呈洗肉水或红果酱样。有些患儿于发病数小时后即出现血便。发热在38℃左右,中毒严重者体温可高达39~49℃以上或低于正常。婴幼儿症状多不典型,脱水酸中毒症状明显,有些可出现肠道外症状,如黄疸、咳喘、肝脾大及惊厥等。
  由于肠壁各层病变程度不同,临床上可出现轻重不同的症状,表现为以下几种类型:
  1.腹泻便血型 以粘膜渗出性病变为主,腹软无压痛。应行为内科保守治疗。
  2.肠梗阻型 肠管肌层受严重侵害而肿胀,肠管僵直、丧失蠕动,临床出现机械性肠梗阻症状。
  3.腹膜炎型 浆膜层有大量炎症细胞浸润与渗出,腹腔内有大量炎性渗液,或因坏死而为血性液。临床表现腹膜炎症状。
  4.中毒休克型 此型患儿全身中毒病症较严重,早期即出现面色苍白、精神萎靡、无力、四肢冷厥、脉搏微弱、血压低,甚至测不到。舌质红,稍带暗紫,舌苔黄腻。有时伴有少量血便、脱水及电解质失衡。腹稍胀并紧张,多疑为绞窄性肠梗阻。
  【辅助检查】
  白细胞增多,并有核左移现象。血小板稍低。凝血时间正常,凝血酶原时间大多较长。早期无腹泻者,取大便使潜血试验,均呈阳性。大便细菌检查一般为阴性。
  【鉴别诊断】
  1.菌简 为脓血便、粘液多,次数频繁,有里急后重,大便培养可发现痢疾杆菌。
  2.中毒性消化不良 婴儿期发病,是逐渐而非急性发作,无血便,大便培养可发现致病性大肠杆菌。
  3.腹型过敏性紫癜 有反复出血及皮肤紫癜,无腹泻。
  4.急性肠套叠 婴幼儿多见,腹部可摸到肿物,钡或气灌肠可以确诊和复位。
  5.绞窄性机械性肠梗阻 为完全性肠梗阻,X线立位平片见有高张力肠积气的液平面及结肠无气,与肠炎的X线征不同。
  【预后】
  病情较轻的,如能及时作对症治疗,多于7~14日逐渐恢复健康。重症患者发生中毒性休克、肠穿孔及腹膜炎时,须积极抢救,包括手术探查。若能渡过极期约于2~5日后休克症状消失,腹胀逐渐减轻,血便也消失。此类患儿死亡率很高。本病痊愈后一般不转为慢性。  本文关键词:急性坏死性肠炎 
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